Porównanie analogów aprotyniny i lizyny w kardiochirurgii wysokiego ryzyka

Środki przeciwfibrynolityczne są powszechnie stosowane podczas operacji kardiochirurgicznej w celu zminimalizowania krwawienia i zmniejszenia ekspozycji na produkty krwiopochodne. Próbowaliśmy ustalić, czy aprotynina jest lepsza od kwasu traneksamowego lub aminokapronowego w zmniejszaniu masywnego krwawienia pooperacyjnego i innych klinicznie ważnych konsekwencji. Metody
W tym wieloośrodkowym, zaślepionym badaniu losowo przydzielono 2331 pacjentów z kardiochirurgią wysokiego ryzyka do jednej z trzech grup: 781 otrzymało aprotyninę, 770 otrzymało kwas traneksamowy, a 780 kwas aminokapronowy. Głównym rezultatem było masowe krwawienie pooperacyjne. Drugorzędne wyniki obejmowały zgon z dowolnej przyczyny po 30 dniach.
Wyniki
Badanie zostało zakończone wcześnie z powodu wyższej częstości zgonów u pacjentów otrzymujących aprotyninę. W sumie 74 pacjentów (9,5%) w grupie aprotyniny miało masywne krwawienie, w porównaniu z 93 (12,1%) w grupie kwasu traneksamowego i 94 (12,1%) w grupie kwasu aminokapronowego (ryzyko względne w grupie aprotynowej zarówno w grupie porównania, 0,79, 95% przedział ufności [CI], 0,59 do 1,05). Po 30 dniach częstość zgonów z jakiejkolwiek przyczyny wynosiła 6,0% w grupie aprotynowej, w porównaniu z 3,9% w grupie kwasu traneksamowego (ryzyko względne, 1,55; 95% CI, 0,99 do 2,42) i 4,0% w kwasie aminokapronowym grupa (względne ryzyko, 1,52; 95% CI, 0,98 do 2,36). Względne ryzyko zgonu w grupie leczonej aprotyniną w porównaniu z grupą otrzymującą analogi lizyny wynosiło 1,53 (95% CI, 1,06 do 2,22).
Wnioski
Pomimo możliwości niewielkiego zmniejszenia ryzyka masywnego krwawienia, silny i stały negatywny trend śmiertelności związany z aprotyniną, w porównaniu z analogami lizyny, wyklucza jej zastosowanie w chirurgii serca wysokiego ryzyka. (Numer kontrolowanych prób bieżących, ISRCTN15166455.)
Wprowadzenie
Każdego roku szacuje się, że od miliona do 1,25 miliona pacjentów na całym świecie poddaje się operacji kardiochirurgicznej, w tym procedurom wysokiego ryzyka, takim jak powtórne pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG), zastępowanie zastawek i połączone procedury.1 Procedury wysokiego ryzyka stanowią zwiększone ryzyko zgonu , masywne krwawienie, niewydolność nerek i powikłania zakrzepowe w porównaniu z CABG izolowanym po raz pierwszy. 2-4 W operacjach kardiochirurgicznych stosowano trzy środki przeciwfibrynolityczne, aby zminimalizować krwawienie i zmniejszyć potrzebę transfuzji: aprotynina, naturalnie występujący inhibitor proteazy serynowej i dwa analogi lizyny, kwas traneksamowy i kwas aminokapronowy.5
W badaniach klinicznych wykazano, że wszystkie trzy leki skutecznie zmniejszają potrzebę przetaczania krwi w porównaniu z placebo.5-8 Podobnie metaanalizy badań kontrolowanych placebo sugerują, że aprotynina ratuje życie i zmniejsza ryzyko udar i powtórz zabieg chirurgiczny w celu masywnego krwawienia.7,9,10
Jednak kontrowersje dotyczące tego, który lek należy stosować, doprowadziły do znacznej zmienności w praktyce.11,12 Niedawna przegląd Cochrane z 20 bezpośrednich porównań randomizowanych badań klinicznych sugerował, że wciąż jest zbyt mało danych, aby ostatecznie zalecić jeden lek w ciągu ponad inny.13 Istnieją również znaczne różnice w kosztach wśród badanych leków. Szacuje się, że bezpośredni koszt aprotininy w aptece za 4-godzinny zabieg kardiologiczny wynosi ponad 1400 USD w porównaniu z mniej niż 4 USD w przypadku kwasu aminokapronowego. 14 Obawy dotyczące bezpieczeństwa aprotyniny wynikają z badań obserwacyjnych wykazujących związek pomiędzy aprotynina i zwiększona częstość powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych, niewydolność nerek oraz śmiertelność krótko- i długoterminowa.15-18 Metaanaliza Browna i współpracowników sugerowała, że obawy związane z bezpieczeństwem aprotyniny nie zostały poparte dowodami z poprzednich randomizowanych badań. prób, z możliwym wyjątkiem zwiększonego ryzyka okołooperacyjnej niewydolności nerek.19
Biorąc pod uwagę ograniczone dowody porównawcze związane z ogólnym bezpieczeństwem i potencjalną przewagą kliniczną jednego z trzech czynników nad innymi w zmniejszaniu ryzyka klinicznie istotnego, masywnego krwawienia, przeprowadziliśmy randomizowane badanie kliniczne w celu ustalenia, czy aprotynina była lepsza od kwasu traneksamowego i kwas aminokapronowy w zmniejszaniu ryzyka masywnego krwawienia pooperacyjnego u pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym wysokiego ryzyka
[patrz też: certolizumab, agencja statystów, amyloza ]

Powiązane tematy z artykułem: agencja statystów amyloza certolizumab