Wieńcowe stenty wieńcowe typu Bare-Metal versus Drug-Elution

Marroquin i in. (Wydanie 24 stycznia) próba zajęcia się brakiem dowodów na temat stosowania stentów uwalniających leki poza wskazaniami do stosowania na etykiecie. Jednak wykorzystanie historycznej grupy porównawczej, która poprzedza grupę stentów uwalniających leki nawet przez 9 lat, budzi poważne obawy. Po pierwsze, grupa kontrolna, która otrzymała stenty z czystego metalu, obejmowała wszystkich pacjentów, którzy otrzymali stent w latach 1997-2002. Pacjenci leczeni stentami z gołego metalu w 2004 i 2006 r. Byli uważani za wysoko wybranych i zostali wykluczeni z badania. Jednak grupa z stentami uwalniającymi leki, które stanowiły pozostałe 78% pacjentów, którzy otrzymali stent w tym samym okresie, była również wybraną grupą. Nieuchronnie ta selekcja doprowadziła do uprzedzeń, o czym świadczyły wyraźnie różne odsetki pacjentów z istotnymi zaburzeniami. Po drugie, badania z randomizacją w dużej mierze porównują stenty uwalniające leki z ich grubymi, wykonanymi z nierdzewnej stali stentami z metalowymi stentami, ograniczającymi uogólnienie. Rozwój cienkowarstwowych stentów metalohalogenkowych z kobaltem i chromem zmniejszył tempo restenozy.2 Tak więc wykorzystanie historycznej grupy kontrolnej w badaniu Marroquina i wsp. sprawia, że wyniki są równie trudne do ekstrapolacji do współczesnej praktyki klinicznej.
David Austin, MRCP
Jill P. Pell, MD
University of Glasgow, Glasgow G12 8RZ, Wielka Brytania
Keith G. Oldroyd, MD
Western Infirmary, Glasgow G11 6NT, Wielka Brytania
Keith. scot.nhs.uk
Drs. Austin i Pell donoszą o funduszach badawczych od Boston Scientific; i dr Oldroyd, mówiące i konsultujące opłaty od Boston Scientific, Medtronic i Cordis.
Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
2 Referencje1. Marroquin OC, Selzer F, Mulukutla SR, i in. Porównanie stentów gołych i stentów uwalniających lek dla wskazań poza wskazaniami. N Engl J Med 2008; 358: 342-352
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Tung R, Kaul S, Diamond GA, Shah PK. Stenty uwalniające leki do leczenia restenozy: krytyczna ocena dowodów. Ann Intern Med 2006; 144: 913-919
Web of Science Medline
Pomimo starannego charakteru artykułu autorstwa Marroquina i współpracowników, uważamy, że istnieją pewne wady. Po pierwsze, pacjentów obserwowano przez rok, podczas gdy zdarzenia niepożądane związane z zakrzepicą w stencie uwalniają się głównie po roku.1 Bardzo późna zakrzepica w stencie, która jest prawdziwą piętą achillesową stentów uwalniających lek w porównaniu z stentów metalowych, występuje z definicji ponad jeden rok po implantacji stentu.2. Te niekorzystne wyniki wydają się szczególnie widoczne w przypadku niektórych wskazań poza wskazaniami: jedyne randomizowane badanie stentów uwalniających lek w porównaniu z stentami gołymi w przeszczepach żyły odpiszczelowej wykazało wyższa śmiertelność długoterminowa po implantacji stentów uwalniających leki, częściowo z powodu częstszego występowania zdarzeń związanych z zakrzepicą, związanych ze stentami uwalniającymi leki.3
Po drugie, autorzy opracowali modele wielu zmiennych z lekami uwalnianymi jako współzmienne, ale nie uwzględnili leków podawanych podczas obserwacji: podwójną terapię przeciwpłytkową podawano przez rok 71,7% pacjentów leczonych stentami uwalniającymi lek w porównaniu z 5,9 % pacjentów leczonych stentami gołymi metalami To odkrycie może mieć wpływ na analizowane wyniki, ponieważ wiadomo, że podwójna terapia przeciwpłytkowa przez rok zmniejsza częstość zgonów i zawałów mięśnia sercowego, szczególnie u pacjentów w niestabilnym stanie4; ci pacjenci stanowili około dwie trzecie ocenianych pacjentów.
Pierfrancesco Agostoni, MD
Paul Vermeersch, MD
Antwerpia Cardiovascular Institute Middelheim, 2020 Antwerpia, Belgia
com
4 Referencje1. Stone GW, Moses JW, Ellis SG, i in. Bezpieczeństwo i skuteczność stentów wieńcowych uwalniających syrolimus i paclitaxel. N Engl J Med 2007; 356: 998-1008
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, i in. Kliniczne punkty końcowe w badaniach stentów wieńcowych: przypadek dla znormalizowanych definicji. Circulation 2007; 115: 2344-2351
Crossref Web of Science Medline
3. Vermeersch P, Agostoni P, Verheye S, i in. Zwiększona śmiertelność w okresie późnym po zastosowaniu stentów uwalniających sirolimus w porównaniu z stentami gołymi metalami w przeszczepach żyły odpiszczelowej żylnej: wyniki randomizowanego badania DELAYED RRISC. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 261-267
Crossref Web of Science Medline
4. Klopidogrel w niestabilnej dławicy piersiowej, aby zapobiegać nawrotom zdarzeń. Wpływ klopidogrelu oprócz aspiryny u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. N Engl J Med 2001; 345: 494-502 [Erratum, N Engl J Med 2001; 345: 1506, 1716.]
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiedzą: W odpowiedzi na Austin et al., Nasza decyzja o wykluczeniu pacjentów leczonych nagimi metalami w 2004 i 2006 roku została podjęta, ponieważ wkrótce po zatwierdzeniu stentów uwalniających leki przez Food and Drug Administration w 2003 roku główne tendencje selekcji w kierunku wstawiania nagich metalowych stentów u pacjentów z ostrymi stanami i cechami wysokiego ryzyka (np. wstrząs kardiogenny), jak widać w naszym rejestrze i wśród innych.1 Włączenie tych pacjentów spowodowałoby znacznie większe niż – zagrożona populacja pacjentów leczonych gołymi metalowymi stentami w porównaniu z pacjentami leczonymi stentami uwalniającymi lek. Ponadto, chociaż zgadzamy się, że to wykluczenie zaowocowało wyselekcjonowaną grupą pacjentów otrzymujących stenty uwalniające leki w tym czasie, była to grupa o znacznie bardziej współistniejących stanach niż ci, którzy otrzymywali stenty z gołego metalu we wcześniejszych falach. Warunki te obejmowały cukrzycę, chorobę nerek, wcześniejszą przezskórną interwencję wieńcową, wielonaczyniową chorobę wieńcową oraz zmiany typu B2 i C w American College of Cardiology / American Heart Association – wszystkie te cechy, które raczej minimalizowałyby, a nie podkreślałyby jakąkolwiek potencjalną korzyść wynicowania leku stenty w porównaniu ze stentami gołymi metalami.
Agostoni i Vermeersch obserwują na podstawie własnych danych, że pacjenci z przeszczepami żyły odpiszczelowej, którzy są leczeni stentami uwalniającymi leki, mają wyższą śmiertelność długoterminową niż pacjenci leczeni stentami z gołego metalu.2 Jednakże ich małe randomizowane badanie (z udziałem 75 pacjentów) nie był zasilany, aby wykryć różnice w śmiertelności; co ważniejsze, wydaje się, że różnica ta wynika przede wszystkim z wyjątkowo niskiego poziomu 3-letniej śmiertelności wśród pacjentów leczonych stentami gołymi metalami (0%), a nie z wyjątkowo wysokiej śmiertelności wśród pacjentów leczon
[patrz też: przeglądarka skierowań na leczenie sanatoryjne nfz, moringa liście, warunki do oddania krwi ]

Powiązane tematy z artykułem: moringa liście przeglądarka skierowań na leczenie sanatoryjne nfz warunki do oddania krwi