Zmniejszona ekspozycja na inhibitory kalcyneuryny w transplantacji nerek

Ekberg i in. (Wydanie 20 grudnia) zgłosić wyniki badania ELIMA, ograniczającego toksyczność ograniczającą toksyczność, w którym oceniano zmniejszoną ekspozycję na inhibitory kalcyneuryny u pacjentów poddawanych przeszczepowi nerki. Według przypuszczalnego wniosku autorów czterokrotny schemat immunosupresyjny daklizumabu, takrolimusu w małej dawce, mykofenolanu mofetylu i kortykosteroidów należy uznać za standard w transplantacji nerek. Mamy jednak obawy co do równoważności czterech zastosowanych strategii immunosupresyjnych. Najniższe poziomy syrolimusa osiągnięte w grupie bez inhibitora kalcyneuryny nie okazały się klinicznie skuteczne i według nas są prawdopodobnie zbyt niskie, aby chronić przeszczepy przed ostrym odrzuceniem wcześnie po przeszczepie. Ponadto wiadomo, że stosowanie ssaczego celu inhibitorów rapamycyny (mTOR), takich jak sirolimus bezpośrednio po transplantacji, wiąże się z wieloma ostrymi komplikacjami pooperacyjnymi – na przykład z problemami z gojeniem się ran – jak widać w tym badaniu. Dlatego większość klinicystów i obecne projekty badań zdecydowanie sprzyjają opóźnionemu wprowadzeniu inhibitorów mTOR. Wysokie wskaźniki działań niepożądanych i odstawienie leku obserwowane w grupie bez inhibitora kalcyneuryny mogą być spowodowane w dużej mierze wczesnym wszczęciem sirolimusa po transplantacji. Przy tych ograniczeniach dotyczących badania, uważamy, że klinicyści powinni zachować ostrożność rozważając, czy porzucić inne potencjalnie cenne schematy immunosupresyjne na podstawie wniosków z tego badania.
Markus Guba, MD
Toronto General Hospital, Toronto, ON M5G 2N2, Kanada
markus. com
Karl-Walter Jauch, MD
Klinika Grosshadern, 81377 Monachium, Niemcy
Odniesienie1. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A, i in. Zmniejszenie ekspozycji na inhibitory kalcyneuryny w transplantacji nerki. N Engl J Med 2007; 357: 2562-2575
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
Podczas interpretacji wyników badań Ekberg i wsp. Należy wziąć pod uwagę kilka dalszych kwestii. Powszechnie wiadomo, że cyklosporyna, ale nie takrolimus, zmniejsza recyrkulację jelitowo-wątrobową głównego metabolitu kwasu mykofenolowego, glukuronidu kwasu mykofenolowego, co powoduje mniejszą ekspozycję na kwas mykofenolowy w grupach cyklosporynowych. Taka interakcja między lekami może wyjaśniać niektóre wyniki niniejszego badania1. Obecnie trwają badania nad stosowaniem dawki obciążającej kwas mykofenolowy, która może przezwyciężyć problem wczesnej małej ekspozycji.
Nowo powstała cukrzyca po transplantacji jest uważana za ważny niekorzystny efekt po transplantacji nerki. W związku z tym czytelnicy muszą wiedzieć, w jaki sposób w chwili obecnej zdefiniowano nową cukrzycę po transplantacji. Czy definicja została oparta na wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego – Światowa Organizacja Zdrowia, jak sugerowano w 2003 r.. 2
Bernd Krüger, MD
Mount Sinai School of Medicine, Nowy Jork, Nowy Jork 10029
bernd. edu
Miriam Banas, MD
Ute Hoffmann, MD
University of Regensburg, 93042 Regensburg, Germany
2 Referencje1. Hesselink DA, van Hest RM, Mathot RAA, i in Cyklosporyna oddziałuje z kwasem mykofenolowym poprzez hamowanie białka związanego z opornością wielolekową. Am J Transplant 2005; 5: 987-994
Crossref Web of Science Medline
2. Davidson J, Wilkinson A, Dantal J, i in. Nowo powstała cukrzyca po transplantacji: międzynarodowe wytyczne consensus z 2003 roku. Transplantation 2003; 75: Suppl: SS3-SS24
Crossref Web of Science Medline
Ekberg i in. sugerują, że leczenie niską dawką takrolimusu z daklizumabem, kwasem mykofenolowym i kortykosteroidami jest lepsze w odniesieniu do czynności nerek, przeżywalności allograftu nerkowego i ostrego odrzucenia. Jednak pierwotny punkt końcowy, obliczona szybkość filtracji kłębuszkowej w 12. miesiącu, zależy w dużej mierze od kompletności danych. Zarówno grupa, która otrzymywała cyklosporynę w dawce standardowej, jak i grupa otrzymująca syrolimus w małej dawce były niekorzystne ze względu na większą liczbę pacjentów z brakującymi wartościami (odpowiednio 37 i 38 pacjentów w tych dwóch grupach vs. 25 i 24 w grupie). małe dawki cyklosporyny i małe dawki takrolimusu, odpowiednio, z brakującą wartością obliczoną arbitralnie jako 10 ml na minutę). Czternaście brakujących obliczeń wskaźnika przesączania kłębuszkowego prowadzi do średniej szybkości filtracji kłębuszkowej, która według szacunków jest niższa o 1,75 ml na minutę dla całej grupy. Wzdłuż tych linii, gdy zastosowano zmierzoną szybkość filtracji kłębuszkowej, różnice między grupami były znacznie mniejsze. Autorzy powinni wyjaśnić tę nierównowagę w odniesieniu do brakujących wartości. W jaki sposób wpłynęłoby to na obliczone średnie wskaźniki filtracji kłębuszkowej, gdyby wartości graniczne i ostatnia obserwowana wartość nie były stosowane dla brakujących wartości.
Jaki był czas ostatniej obserwacji przeprowadzonej w różnych grupach. Jaką wartość zastosowano do filtracji kłębuszkowej u pacjentów z utratą przeszczepu, zmarłymi lub obiema.
Bernhard K. Krämer, MD
Bettina Jung, MD
Bernhard Banas, MD
Szpital Uniwersytecki Regensburg, 93042 Regensburg, Niemcy
bernhard. uni-regensburg.de
Drs. Raport Krämera i Banasa uczestniczył w badaniach klinicznych sponsorowanych przez Astellas, Novartis, Roche i Wyeth. Dr Krämer zgłasza otrzymywanie opłat za wykłady od Astellas, Novartis i Wyeth; bycie członkiem rad nadzorczych lub doradczych ds. bezpieczeństwa w Astellas, Novartis i Wyeth; i otrzymywanie grantów badawczych od Astellas i Novartis.
Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
Na podstawie wyników badania ELITE-Symphony Ekberg i wsp. konkluduj, że schemat zawierający daklizumab, mykofenolan mofetylu, kortykosteroidy i małą dawkę takrolimusu może dawać przewagę nad innymi schematami immunosupresyjnymi po przeszczepieniu nerki. Jednak w badaniu nie uwzględniono schematu dawkowania takrolimusu w dawce standardowej bez indukcji daclizumabem, podczas gdy taki potrójny schemat jest obecnie standardem w wielu ośrodkach transplantacyjnych. Ponadto nie omówiono dodatkowych kosztów leków w wysokości około 6.500 USD (USA) spowodowanych użyciem daklizumabu. Inną strategią zmniejszania niekorzystnego działania inhibitorów kalcyneuryny jest zaprzestanie ich stosowania u pacjentów z niskim ryzykiem immunologicznym. Takie podejście wiązało się z korzystnymi długofalowymi wynikami1,2 i prawdopodobnie jest bardziej opłacalne.
Martijn van den Hoogen, MD
Luuk Hilbrands, MD
Radboud University Nijmegen Medical Center, 6500 HB Nijmegen, Holandia
m. umcn.nl
2 Referencje1. Bakker RC, Hollander AA, Mallat MJ, Bruijn JA, Paul LC, de Fijter JW. Konwersja z cyklosporyny do azatiopryny po trzech miesiącach zmniejsza częstość występowania przewlekłej a
[przypisy: badania w kierunku cukrzycy, przeglądarka skierowań na leczenie sanatoryjne nfz, prawo i medycyna czasopismo ]

Powiązane tematy z artykułem: badania w kierunku cukrzycy prawo i medycyna czasopismo przeglądarka skierowań na leczenie sanatoryjne nfz